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滤泡性淋巴瘤（FL）是发病率占第二位的淋巴瘤亚型，且近年来发病率有上升趋势。在日常临床实践中，对FL进行精准的诊断、分期及预后分层，有利于实现个体化诊疗，提高整体FL患者的疗效。本文旨在梳理FL的诊断、分期及预后分层标准，并在此基础上汇总初诊FL治疗研究进展。
FL的诊断
FL的组织病理学诊断应基于手术/切除的淋巴结（LN），淋巴结穿刺活检仅用于患者无易取的LN（例如腹膜后）时。需要注意的是FL可能会存在异质性，在穿刺活检中可能难以确定其组织学分级，如果病理组织不足，则可能需要再次进行活检。不推荐使用细针抽吸进行初步诊断。FL的组织学分级是根据中心母细胞/高倍视野的平均数量。分级为3B（带有成片的中心母细胞）的FL不同于分级为1、2和3A的惰性类型，被认为是侵袭性淋巴瘤，其应按侵袭性淋巴瘤进行治疗。FL的病理学检查应由专业的血液病理学家进行，尤其是在区分3A和3B分级时。
FL的分期
FL分期在制定治疗策略时影响权重较大，因此在治疗前进行准确的分期显得尤为重要。FL初始检查应包括骨髓涂片和活检，以及（颈部+胸部+腹部）CT扫描。另外，由于PET-CT可以提高分期的准确性，目前推荐用于FL的常规分期。目前FL分期目是依据2014年Lugano会议修订的AnnArbor分期系统（详见表1）；依据此分期系统，早期（I和II期）FL患者占10%-15%。
表12014年Lugano会议修订的AnnArbor分期系统
FL的预后分层
为了更好地对FL进行预后分层，建立了FL预后指数（FLIPI），对于需要治疗的患者，建议使用修订后的FLIPI2和简化的PRIMAFLIPI（详见表2）。最近，根据FLIPI得分和7个基因（EZH2、ARID1A、MEF2B、EP300、FOXO1、CREBBP和CARD11）的突变状态，提出了新的临床风险评分系统（m7-FLIPI），但是尚未用于常规临床实践。
表2FL预后分层系统：FLIPI和PRIMAFLIPI
初诊局限期FL的治疗
对于肿瘤负荷较低的局限期（I和II期）FL，首选基于放疗（RT）即ISRT（24-30Gy）的治疗策略。RT与利妥昔单抗联合化疗（ChT）的组合与单纯RT相比，改善了患者的无进展生存期（PFS）。对于肿瘤负荷高，临床预后不良，以及不适合进行ISRT的局限期FL患者，应当按照进展期FL进行全身治疗。
初诊进展期FL的治疗
01
诱导治疗
初诊进展期FL目前尚不可治愈。既往有研究表明[1]，在利妥昔单抗前时代，无症状的进展期FL患者启动治疗，并不改善患者的总生存期（OS）。近期的一项研究结果显示，使用利妥昔单抗治疗无症状的进展期FL，可改善患者的PFS，但迄今为止尚无OS获益的证据[2]。因此，目前对于无治疗指征的进展期FL患者选择观察和等待，有治疗指征的患者才启动治疗。具体治疗指征详见表3。
表3FL治疗指征
已有研究证实[3-4]，在有治疗指征的进展期FL患者中，利妥昔单抗联合ChT较单纯ChT相比能显著改善患者的总缓解率（ORR）、PFS和OS。另外有研究表明[5]，在有治疗指征的进展期FL患者中，使用R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和泼尼松）或BR（利妥昔单抗、苯达莫司汀）较R-CVP（利妥昔单抗、长春新碱和泼尼松）方案治疗相比，可使得患者具有更高的完全缓解（CR）率和更长的PFS，但OS相似。
一项针对初诊有治疗指征的进展期FL患者的随机临床研究结果显示[6]，在使用免疫化疗和长达2年的维持治疗方案中，使用新型CD20单克隆抗体奥妥珠单抗（Obinutuzumab）较利妥昔单抗相比显著改善患者的PFS，尽管未观察到OS获益，但目前被认为可能是一种更有效的治疗选择。另一项国际多中心、III期临床研究结果显示[7]，来那度胺联合利妥昔单抗（R2）在有治疗指征的进展期FL患者中具有与免疫化疗类似的疗效。
02
巩固/维持治疗
进展期FL经各种方案诱导治疗后，予以利妥昔单抗每2个月1次、持续2年维持治疗，可显著改善患者的PFS，但不改善OS[8]。利妥昔单抗治疗前的时代，ChT后予以自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗可延长患者PFS，但含利妥昔单抗的免疫化疗方案诱导治疗后ASCT的优势丧失[9]。因此，目前不推荐ASCT用于初诊进展期FL患者的巩固治疗。
参考文献：
[1].BachyE,MaurerMJ,HabermannTM,;132(1):49-58.
[2].ArdeshnaKM,QianW,SmithP,ge,asymptomatic,nonbulkyfollicularlymphoma:;15:424-435.
[3].MarcusR,ImrieK,Solal-CélignyP,,vincristine,andprednisolonea;26:4579-4586.
[4].HiddemannW,KnebaM,DreylingM,amide,doxorubicin,vincristine,andprednisone(CHOP)significantlyimprovestheoutcomeofpatientswithadvancedstagefollicularlymphomacomparedwiththerapywithCHOPalone:resultsofa;106:3725-3732.
[5].LuminariS,FerrariA,ManniM,sR-FMfortheinitialtre;36(7):689-696.
[6].MarcusR,DaviesA,AndoK,;377(14):1331-1344.
[7].MorschhauserF,FowlerNH,FeugierP,;379:934-947.
[8].BachyE,SeymourJF,FeugierP,npatientswithfollicularlymphoma:;37(31):2815-2824.
[9].SchaafM,ReiserM,BorchmannP,;1:CD007678.
